CUSTOMER REGISTRATION FORM
FROM AGENCY
KETERANGAN PRIBADI AHLI /
PERSONAL PARTICULARS
NAMA PENUH
FULL NAME
    
NRIC / PASPORT
   
STATUS
MARITAL STATUS
    
TARKH LAHIR
DATE OF BIRTH
AGE
UMUR
PEKERJAAN
OCCUPATION
BANGSA
RACE
SEX
JANTINA
   
ALAMAT
MAILING ADDRESS
 
NEGERI
STATE
    
TELEFON BIMBIT
HANDPHONE
TEL. PEJABAT
OFFICE NO
BUTIRAN KENDERAAN /
VEHICHLE PARTICULAR
NO. KENDERAAN
VEC. REG. NO
MODEL
MAKLUMAT PEWARIS /
BENEFECIARY
NAMA PEWARIS BENEFICIARY
    
HUBUNGAN
RELATIONSHIP
    
   

SILA ISI DENGAN LENGKAP MAKLUMAT DI ATAS
SILA CETAK (PRINT) BORANG INI DAN KIRIMKAN KEPADA

MILLENNIUM TEAMWORK SDN BHD
Suite 12.02, Tingkat 12, Plaza Pekeliling, Jalan Tun Razak, 50400 Kuala Lumpur
Atau Fax ke : 03-40444428
PARA EKSEKUTIF JUALAN KAMI AKAN MENGHUBUNGI ANDA UNTUK PROSES SETERUSNYA